CUESTIONARIO SOBRE MI DOLOR

Utilice la herramienta que aparece a continuación para describir las sensaciones que le provoca su dolor empleando los términos que más se ajusten. Esto le servirá a su médico de ayuda para realizar el diagnóstico adecuado.

MI DOLOR ES…

Puede seleccionar múltiples opciones.

SUFRO MI DOLOR DESDE…

MI DOLOR ME AFECTA PORQUE ME HACE SENTIR…

Puede seleccionar múltiples opciones.

PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS,

SELECCIONE UNA ALTERNATIVA CADA UNO

0= sin dolor, 10= dolor demasiado intenso. Ambos son obligatorios

 

1. En una escala de 0 a 10, mi intensidad del dolor es…

 

2. ¿Qué sería para usted un nivel aceptable de dolor?


¿DÓNDE SIENTO MI DOLOR?

Seleccione todas las zonas donde describen su dolor

SELECCIONE LAS ÁREAS DONDE SIENTE DOLOR

SELECCIONE LAS ÁREAS DONDE SIENTE DOLOR

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TENGA EN CUENTA

La información de este sitio no puede sustituir a una consulta con un profesional de la salud. Sólo un profesional de la salud puede decidir cuáles son los mejores procedimientos de diagnóstico y opciones de tratamiento.